未成年者の方へ

未成年の方は治療を行うにあたり、保護者の方の同意が必要です。

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未成年の方は必ずご確認下さい。

未成年の方で治療をご希望される方は、下記項目を必ずご確認下さい。

  • 18歳以上の未成年者様は、親権者同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院下さい。
  • 17歳以下の方は、治療を受けることが出来ません。

親権者同意書について

ご記入にあたっては、必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

親権者同意書

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